武安市第一人民医院关于修订《手术并发症报告制度》的通知

2019-07-23

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各临床、医技、行政职能科室：

为进一步规范手术（含介入、有创诊疗操作等）质量管理工作，加强手术相关医疗风险防范，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定《手术并发症报告制度》。经院办公会讨论通过，现予以印发，请各科室严格执行。

武安市第一人民医院

二○一九年四月十五日

手术并发症报告制度

为进一步规范手术（含介入、有创诊疗操作等）质量管理工作，加强手术相关医疗风险防范，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定《手术并发症报告制度》。

一、报告范围

各科室实施手术、介入及有创诊疗操作、内镜下检查治疗的患者，发生下列并发症：

1.需要“非计划再次手术”者；

2.术后出血：指术后出血量大、需要输血维持血压或需要再次手术或内窥镜下止血处理；

3.各种手术部位漏或难以愈合的非治疗性窦道、瘘管形成、影响病人生存质量；

4.误伤邻近组织、器官，包括神经、腺体、血管、脏器等，造成不良临床后果；

5.各种体内植入物的松动、移位、断裂、故障等；

6.体腔、组织内非正常的异物遗留；

7.术后严重腔内感染，一类切囗感染，难以愈合的手术部位感染等。

8.择期手术后发生肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出等。

二、报告方式和流程

手术并发症报告实行经治医师负责制，并发症发生后，经治医师或值班医师应即时报告科主任，在《手术并发症登记表》中进行规范登记，并填写《武安市第一人民医院手术并发症报告表》，由上级医师和科主任签字后上交医务科并科内存档。如需非计划再次手术，应填写《武安市第一人民医院非计划再次手术报告》，在规定时间内上报医务科，有纠纷倾向时应及时报告医患沟通办，涉及体内植入物材料不良反应时，同时报告采购科。

三、报告时限

对可能危及生命或存在医疗纠纷隐患的并发症要求在24 小时内报告医务科，其他并发症在确诊后 3 日内报告医务科。

四、监督管理

1. 各临床科室需对并发症高度重视，术前、有创操作检查前要认真做好准备，向患者或委托人明确交待相关事宜，确认知情同意。

2. 操作中临床医师要严格执行操作常规，避免副损伤发生，严禁未经批准的跨资质手术或有创操作。

3.医务科负责对手术并发症报告制度执行情况进行监管，通过运行病历抽查和归档病历追溯检查相结合，督导手术并发症报告制度执行情况，医患办从医疗纠纷案例中进行“倒查”，如发现并发症未按本制度执行的，可上报医务科进行督导监管。

4. 手术并发症和因发生并发症需非计划再次手术的，科室应当作为重点进行管理，在每月质控会上进行讨论分析。科室至少每季度对手术并发症情况进行总结分析，并形成书面分析报告，于本季度结束后 2 周内上报医务科。

5.出现手术（含介入、有创诊疗操作等）并发症后未按规定登记上报科内存档的，扣除当月医疗质量考核分 1 分；未按规定进行定期（季/年度）手术并发症总结分析并上报医务科的，扣除当月医疗质量考核分 2 分。

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