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武安市第一人民医院关于修订《手术并发症报告制度》的通知

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武安市第一人民医院关于修订《手术并发症报告制度》的通知

2019-07-23

各临床、医技、行政职能科室:

为进一步规范手术(含介入、有创诊疗操作等)质量管理工作,加强手术相关医疗风险防范,提高医疗质量,保障医疗安全,特制定《手术并发症报告制度》。经院办公会讨论通过,现予以印发,请各科室严格执行。

武安市第一人民医院

○一九年四月十五日

 

手术并发症报告制度

为进一步规范手术(含介入、有创诊疗操作等)质量管理工作,加强手术相关医疗风险防范,提高医疗质量,保障医疗安全,特制定《手术并发症报告制度》。

一、报告范围

各科室实施手术、介入及有创诊疗操作、内镜下检查治疗的患者,发生下列并发症:

1.需要“非计划再次手术”者;

2.术后出血:指术后出血量大、需要输血维持血压或需要再次手术或内窥镜下止血处理;

3.各种手术部位漏或难以愈合的非治疗性窦道、瘘管形成、影响病人生存质量;

4.误伤邻近组织、器官,包括神经、腺体、血管、脏器等,造成不良临床后果;

5.各种体内植入物的松动、移位、断裂、故障等;

6.体腔、组织内非正常的异物遗留;

7.术后严重腔内感染,一类切囗感染,难以愈合的手术部位感染等。

8.择期手术后发生肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出等。

二、报告方式和流程

手术并发症报告实行经治医师负责制,并发症发生后,经治医师或值班医师应即时报告科主任,在《手术并发症登记表》中进行规范登记,并填写《武安市第一人民医院手术并发症报告表》,由上级医师和科主任签字后上交医务科并科内存档。如需非计划再次手术,应填写《武安市第一人民医院非计划再次手术报告》,在规定时间内上报医务科,有纠纷倾向时应及时报告医患沟通办,涉及体内植入物材料不良反应时,同时报告采购科。

三、报告时限

对可能危及生命或存在医疗纠纷隐患的并发症要求在24 小时内报告医务科,其他并发症在确诊后 3 日内报告医务科。

四、监督管理

1. 各临床科室需对并发症高度重视,术前、有创操作检查前要认真做好准备,向患者或委托人明确交待相关事宜,确认知情同意。

2. 操作中临床医师要严格执行操作常规,避免副损伤发生,严禁未经批准的跨资质手术或有创操作。

3.医务科负责对手术并发症报告制度执行情况进行监管,通过运行病历抽查和归档病历追溯检查相结合,督导手术并发症报告制度执行情况,医患办从医疗纠纷案例中进行“倒查”,如发现并发症未按本制度执行的,可上报医务科进行督导监管。

4. 手术并发症和因发生并发症需非计划再次手术的,科室应当作为重点进行管理,在每月质控会上进行讨论分析。科室至少每季度对手术并发症情况进行总结分析,并形成书面分析报告,于本季度结束后 2 周内上报医务科。

5.出现手术(含介入、有创诊疗操作等)并发症后未按规定登记上报科内存档的,扣除当月医疗质量考核分 1 分;未按规定进行定期(季/年度)手术并发症总结分析并上报医务科的,扣除当月医疗质量考核分 2 分。

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